Llevé a mi madre al hospital y le hicieron realizados, radiografías, análisis de sangre, etc. luego resulto ser ingresada. ¿Por qué fue negado la radiografía y el trabajo de laboratorio que se realizó en la sala de emergencias? Recibe "el máximo por lesión/enfermedad ha sido alcanzado ", ¿qué significa esto?

Debería consultar la redacción del certificado de su póliza para verificar la cantidad máxima permitida para las visitas a la sala de emergencia. Tenga en cuenta que la cantidad indicada es para todos los servicios que se brindan, que incluye pero no se limita al cuarto propio, análisis de laboratorio, radiografías de diagnóstico, factura del médico, etc. Usted será responsable de todos los cargos que excedan la cantidad indicada en la redacción del certificado.

Pero la redacción de mi certificado tiene una cantidad diferente que se indica como la cantidad máxima pagadera por las radiografías y laboratorios de diagnóstico, ¿por qué no pagan esa cantidad?

Si las radiografías y laboratorios de diagnóstico se realizaron como parte de la visita a la sala de emergencias, el pago del seguro se basa según en la cantidad máxima permitida para las visitas a la sala de emergencias. Si tuviera que realizar análisis de laboratorio/radiografías de diagnóstico en un centro independiente, como Quest Diagnostics o LabCorp, porque un médico los receto, el pago máximo permitido reflejaría la cantidad que está viendo en la redacción de su certificado bajo las radiografías y laboratorios de diagnóstico para pacientes ambulatorios.

Mi madre tuvo que hacerse una tomografía computarizada (CT por sus siglas en inglés) porque se cayó y se golpeó la cabeza y ahora la compañía de seguros negó el reclamo. ¿No se consideraría esto como examen diagnóstico, por qué no se paga?

Si la tomografía computarizada se realizó antes de su ingreso, es probable que se obtenga el beneficio máximo para la sala de emergencias y todos los cargos incurridos en el mismo fue cumplido. La otra posibilidad podría ser si se obtuvo o no pre certificación para la tomografía computarizada, tendrá que consultar la redacción de certificado de su plan para obtener detalles sobre el tratamiento de la sala de emergencias y los requisitos de pre certificación.

Mi madre sufrió un dolor de pecho en el lado izquierdo y adormecimiento en su brazo izquierdo. Llame al médico y me dijeron que la llevara a la sala de emergencias porque podría estar sufriendo un ataque al corazón. Cuando llegamos al hospital, dijeron que no estaba sufriendo un ataque al corazón y la dieron de alta y ahora la compañía de seguros no está pagando sus reclamos. Hice lo que el médico me dijo que hiciera, entonces, ¿por qué la compañía de seguros no paga los reclamos?

Por favor consulte la redacción del certificado de su póliza para averiguar las reglas relacionadas con el uso de la sala de emergencias. La mayoría de los planes de cobertura fija tienen multas o no pagan nada por el uso de la sala de emergencia si no hay admisión.

¿Seguiré recibiendo las tarifas negociadas por la red si la compañía de seguros no paga el reclamo? Estas facturas son muy caras y no puedo pagarlas.

No recibirá las tarifas negociadas por la red. Las tarifas negociadas por la red solo se aplican a los gastos elegibles que paga la compañía de seguros.

Mi padre tuvo dolores de cabeza durante 2 días porque su presión arterial estaba alta. Sufrió un derrame cerebral y luego fue ingresado en el hospital. La compañía de seguros ha negado el reclamo como una condición preexistente, pero compré un plan que permite el inicio agudo de una condición preexistente, ¿por qué aún se niega?

La definición de inicio agudo de una condición preexistente indica que el tratamiento DEBE obtenerse dentro de las 24 horas, usted indicó que los síntomas estaban presentes 2 días antes de la admisión en el hospital, por lo tanto, los reclamos serán negados como una condición preexistente y no se permite el pago como un inicio agudo.

¿Las visitas a la sala de emergencias estarán cubiertas? Si algo le sucede a mi mama, quiero tener la seguridad de que puedo llevarla a la sala de emergencias y que estará cubierta. Nunca se sabe lo que podría pasar, ¿verdad?

La cobertura de una visita a la sala de emergencias puede ser diferente según el plan que compre. Algunos planes de cobertura fija declaran, "No hay cobertura si la visita a la sala de emergencia por una enfermedad no resulta en una admisión hospitalaria directa" mientras que otros afirman, "No hay cobertura si la visita a la sala de emergencias no es de naturaleza de emergencia". Tenga en cuenta que no se basa en lo que usted piensa que es una emergencia, sino que se basa según en el documento del médico. Por ejemplo, una persona puede tener algún dolor torácico y puede pensar que es un ataque al corazón, pero si los médicos determinan que no están teniendo un ataque al corazón pero sufre de indigestión o gases, esto daría como resultado un reclamo negado sin pago porque no fue una emergencia.

Las visitas a la sala de emergencias son muy caras y solo deben utilizarse en situaciones de emergencia reales. Mientras que los planes comprensivos normalmente pagan las visitas a la sala de emergencias, se puede imponer una multa si la visita a la sala de emergencia no está documentada como de naturaleza emergente o no resulta en admisión hospitalaria directa. Por ejemplo, los productos de Atlas solo aplicarán una multa de $200, los productos de Patriot aplicarán una multa de $250.

Es importante que entienda cómo funciona su plan, especialmente para las visitas a la sala de emergencias. También recomendamos utilizar un médico de cuidada dos primarios o un centro de urgencias para enfermedades y lesiones no relacionadas con una emergencia para evitar negaciones y/o penalizaciones que se evalúen. Si una enfermedad es lo suficientemente grave como para justificar la hospitalización o si hay una lesión que requiera una visita a la sala de emergencias, puede estar cubierta según la póliza que haya adquirido.

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