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Reclamos de la red PPO en el seguro médico internacional

Seguro de Salud de Visitantes - Procedimiento de Reclamos dentro de la Red PPO

Los reclamos presentados dentro de la red PPO de un plan de seguro médico internacional pueden hacer que sea más fácil para usted porque los proveedores médicos generalmente ofrecen facturación directa a la compañía de seguros y las tarifas negociadas por la red.

¿Qué médicos/hospitales puedo visitar? ¿Hay alguna red?

Usted es libre de visitar cualquier proveedor que desee en todos los planes. No hay restricción de que no pueda visitar ciertos proveedores o de que solo pueda visitar ciertos proveedores.

La mayoría de compañías de seguros cuyos productos ofrecemos tienen una red de proveedores (red PPO). PPO son siglas en inglés que significa organización de proveedores preferidos. Tiene el directorio de proveedores que tienen una relación con el proveedor de PPO; el enlace a la red del proveedor se proporciona al lado de los detalles de ese producto. Si visita a un proveedor como un médico/hospital en esa red, tienen un cargo negociado de red (NNC por sus siglas en inglés) entre ellos (a menos que se indique una excepción para un plan en particular). Por lo tanto, los proveedores solo cobrarán la cantidad que hayan acordado con la compañía de seguros.

En otras palabras, visitar un proveedor de la red PPO tiene beneficios y no es una restricción. Además, existen muchos proveedores en la mayor parte de los Estados Unidos, y no debería tener ninguna dificultad al buscar un proveedor.

Si visita a un proveedor fuera de la red, puede haber una reducción en los beneficios.

Actualmente, todos los planes de seguro de visitantes que participan en la red PPO proporcionan tarifas negociadas por la red dentro de la red PPO.

Si me enfermo, ¿tengo que pagarle al médico/hospital por adelantado y luego ser reembolsado o el médico/hospital facturará directamente al seguro?

Cuando compre un seguro de una compañía de seguros estadounidense, recibirá la tarjeta de seguro médico que tendrá su nombre, número de póliza, número de grupo si corresponde, el número de teléfono gratuito de la compañía de seguros y la dirección donde pueden enviarse los reclamos. Cuando se enferme, visite al médico con esa tarjeta, y la mayoría de las veces, la recepcionista tomará esa tarjeta, llamará a la compañía de seguros y verificará la cobertura. El consultorio médico tiene todos los detalles para facturar a la compañía de seguros directamente, y usted pagaría el deducible si aún no ha satisfecho la cantidad.

De hecho, la mayoría de los planes son planes de PPO y tienen proveedores a través de EEUU que participan en la red PPO. Cuando vaya a los médicos de la red, por favor mencione que tiene el plan de red PPO en particular (como Coventry, First Health, UnitedHealthcare etc.), ya que el médico a veces puede desconocer el nombre del plan de seguro (como Safe Travels for Visitors to the USA, Atlas America, Patriot America Plus etc.), o el nombre del administrador (IMG, Tokio Marine HCC - MIS Group, Trawick International, etc.) o el portador del seguro (Sirius, Lloyd's, Nationwide etc.).

En la mayoría de casos, los hospitales directamente facturan a las compañías de seguros, pero ocasionalmente, el consultorio médico individual no puede facturar directamente a la compañía de seguros y en su lugar solicitan el pago de usted al recibir el tratamiento. En este caso, el consultorio médico debe darle una factura detallada para presentar su formulario de reclamo a la compañía de seguros.

¿Debo presentar un reclamo o el proveedor facturará a la compañía de seguros directamente? Si fui al proveedor dentro de la red PPO, ¿por qué tengo que presentar el formulario de reclamo?

Si bien es cierto que el formulario de reclamo es ampliamente utilizado para el reembolso de gastos médicos prepagados, esto no es el único propósito del formulario de reclamo.

Incluso si el proveedor factura directamente a la compañía de seguros, la compañía de seguros no puede hacer el pago hasta que no tengan registros médicos del proveedor para asegurarse de que sea un gasto elegible. Sin embargo, como los registros médicos son confidenciales en los Estados Unidos bajo la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (conocida como HIPAA en inglés), el proveedor no puede liberarlos hasta que tengan una autorización por escrito de usted. El formulario de reclamo también cumple ese propósito.

Cuando un residente estadounidense visita al proveedor utilizando un seguro de salud doméstico, la compañía de seguros ya tiene mucha información sobre el asegurado. Sin embargo, tal información no está disponible en el caso del visitante a corto plazo. La compañía de seguros necesita obtener información adicional sobre usted, su enfermedad/lesión/accidente en sus palabras, y también recopilar información sobre sus fechas de viaje internacional, asegurarse de su identidad etc. Para asegurarse de que es realmente elegible para el plan de seguro y para los beneficios buscados. El formulario de reclamo proporciona toda esta información.

En otras palabras, el formulario de reclamo sirve para muchos propósitos.

Por lo tanto, incluso si el proveedor acepta facturar directamente a la compañía de seguros, debe presentar un formulario de reclamo para agilizar el proceso de reclamo. Si no presenta el formulario, la compañia de seguros le enviará ese formulario de todas formas una vez que reciba las facturas del proveedor.

Cuando fui al proveedor participante de la red, todavía se negaron a aceptar el seguro y facturaron directamente. Pagué $140 por adelantado de mi bolsillo. Sin embargo, cuando presenté el reclamo a la compañía de seguros, estaba cubierto solo por $110 y me dijeron que la cantidad considerada es la tarifa negociada por la red por ese servicio. ¿Cómo recupero el saldo de $30?

Cuando visita los proveedores de la red, deben facturar directamente a la compañía de seguros. Por lo tanto, este tipo de escenario puede no suceder a menudo. De todas formas, si el proveedor está en la red, y si se suponía que le debían cobrar solo $110 por una visita en particular, deberían haberle cobrado solo $110 en primer lugar. Será su responsabilidad de cobrar el saldo de $30 de ese proveedor. Por favor, muestre la explicación de los beneficios al proveedor.

¿Cómo encuentro los proveedores participantes para un seguro de salud de visitantes en particular?

Por favor visite nuestro MiCuenta.

Seleccione el plan que le interesa y seleccione la tarea como 'Directorio de proveedores (Red PPO' y oprima en 'Enviar').

Oprima en el botón "Búsqueda de proveedores" dentro de los Estados Unidos. Algunos planes también tienen la búsqueda de proveedores en la red fuera de EEUU.

Ingrese sus criterios para buscar los proveedores particulares. Puede utilizar varios criterios como el código postal, ciudad/estado, tipo de centro médico (médico, hospital, centro de urgencias, etc.), la especialización del proveedor, etc.

Puede buscar el proveedor participante para un plan en particular, incluso antes de comprar el seguro.

¿Cómo encuentro la lista de la red PPO fuera de EEUU?

El concepto de una red PPO existe principalmente solo en los Estados Unidos. Muchos países que tienen el concepto de medicina socializada (Canadá, la mayoría de los países de Europa, Chile etc.) generalmente no tienen el concepto de la red PPO. Por lo tanto, la situación permanece la misma sin importar qué seguro compro. Esto se debe a que no depende del plan en particular, sino que está de acuerdo con el sistema del cuidado de salud general del país en particular.

Cuando viaja fuera de EEUU, realmente no hay manera de saber qué proveedores facturarían directamente a la compañía de seguros y cuáles no. Sin embargo, en cualquier caso, la compañía de seguros siempre está dispuesta a trabajar con el proveedor para el pago directo. Pero depende del proveedor.

Para grandes gastos en países desarrollados, los hospitales pueden estar dispuestos a trabajar con la compañía de seguros. Pero en otros casos, puede terminar pagando de su bolsillo y solicitar un reembolso.

Incluso para los planes de seguro médico de viaje que tienen una lista de directorio de proveedores, eso no significa necesariamente que esos proveedores estén en la misma red PPO y trabajarán directamente con la compañía de seguros. En muchos casos, la lista es simplemente un directorio como las páginas amarillas. También podría encontrar la misma información buscando en línea en cualquier lugar, preguntándole a los amigos y otras personas.

De todas formas, generalmente no tiene que preocuparse por la cobertura reducida fuera de la red porque no existe una red. Las cantidades cubiertas serían las mismas sin importar dónde busque tratamiento.

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