El Departamento de Emergencia, también conocido como la "Sala de Emergencia" es donde debe ir a buscar tratamiento para atención médica urgente/amenazante. Este articulo lo ayudará a comprender los cargos que probablemente recibirá durante una visita al Departamento de Emergencia. Independientemente del plan que adquiera, es importante que comprenda cuándo debe utilizar el hospital, y cómo pagará el plan los cargos incorridos allí. El departamento ambulatorio de un hospital, también se refiere a la Sala de Emergencia (ER por sus siglas en inglés), solo se debe usar en caso de una emergencia que se considere una situación urgente que ponga en peligro la vida. Si su lesión/enfermedad no pone en peligro su vida, debe considerar buscar tratamiento en un consultorio médico o en un centro de atención urgente. Mientras que el tratamiento puede ser el mismo, el costo es significativamente menos.

En este artículo, nos enfocaremos en los planes de cobertura fija. Estos planes ofrecen muy poca cobertura y tienen requisitos estrictos que deben cumplirse antes que la compañía de seguros pague la cantidad fija por los cargos de la Sala de Emergencia. Los planes de cobertura fija pagan una cantidad fija por cada procedimiento y usted es responsable por el resto. Usaremos el plan VisitorSecure con un máximo de póliza de $50,000 y un deducible de $100.00 como ejemplo para ayudar a explicar cómo funciona un plan de cobertura fija con respecto a los servicios de sala de emergencia para pacientes ambulatorios. Por favor tenga en cuenta que usted es responsable de su deducible antes de que su plan pague la cantidad fija asociada con un servicio en particular (el deducible es por lesión/enfermedad en la mayoría de los planes de cobertura fija).

En caso de que se encuentre en una situación en la que considere que debe visitar una Sala de Emergencias para recibir tratamiento, primero lo examinarán los médicos en la Sala de Emergencias. Durante el tratamiento inicial, dependiendo de su lesión/enfermedad, es probable que se realicen multiples procedimientos (radiografías de diagnóstico, servicios de laboratorio, cirugía, etc). Todos los servicios son independientes, lo que significa que recibirá facturas relacionadas con cada servicio; por ejemplo, puede recibir una factura del médico, otra factura del técnico de rayos X, una factura del Departamento de Emergencia por el uso de la habitación en la que se encontraba, los medicamento que le suministraron y la lista puede continuar. Los planes de cobertura fija SOLO pagarán la cantidad fija que figura en la lista de prestaciones para TODOS los cargos incurridos en la Sala de Emergencia.

Por ejemplo, el plan VisitorSecure con un máximo de póliza de $50,000.00 solo pagará hasta $375.00 (por lesión/enfermedad) por el uso de la sala de emergencias de un hospital y TODOS LOS GASTOS INCURRIDOS EN EL MISMO. Esto significa que independientemente de cuánto sea el total de la habitación, el medicamento, las radiografías, los médicos que lo atiendan, la cirugía (intensiva o no), etc. la póliza solo se pagará la cantidad fija de $375.00 (esta cantidad puede ser diferente según el plan y el máximo de la póliza que eliga) y usted es responsable de la cantidad restante. El plan VisitorSecure indica que si es visito por una enfermedad, debe ser ingresado para que se paguen los cargos del Departamento de Emergencia. Lo que esto significa es que si va a una Sala de Emergencias para recibir tratamiento relacionado con una enfermedad (intoxicación alimentaria, gripe, neumonía, etc) y no es admitido, el plan no pagará NADA por las facturas relacionadas con esa visita a la Sala de Emergencias. Si va a la Sala de Emergencias por una lesión o accidente (pierna fracturada, mordida de perro etc) se permitirá el pago de los cargos.

Por ejemplo, si va a la Sala de Emergencias por una factura en una pierna, el plan permitirá el pago independientemente de si lo admiten o no en el hospital. Si va a la Sala de Emergencias porque tiene gripe y no es admitido en el hospital, el plan no pagará NADA, y usted será responsable de todos los cargos.

Diremos que fue tratado en la Sala de Emergencias por una enfermedad y es admitido, en este caso los cargos del Departamente de Emergencia podrían pagarse (siempre que sea un gasto elegible) el pago sería el siguiente:

Si los cargos totales suman hasta $1,500, usted será responsable de pagar su deducible antes de que la compañía de seguros pague algo que para este caso es de $100. (El plan VisitorSecure ofrece opciones de $0, $50 y $100, si tiene más de 70 años, usted tiene la opción de elegir un deducible de $100 o $200). El plan pagaría entonces hasta los $375.00 que es la cantidad fija relacionada con el máximo de la póliza de $50,000.00, después de su deducible de $100.00 la compañía de seguros solo está pagando $275.00 y usted sería responsable de la diferencia. Su responsabilidad total del paciente sería $100.00 (su deducible) + $1,125.00 (saldo restante después del pago del seguro de $275.00) = $1,225.00.

Diremos que ha visitado la Sala de Emergencias por una enfermedad y no fue admitido, la visita a la Sala de Emergencias no se pagará.

Si los cargos totales se suman hasta $1,500.00 usted sería responsable de la cantidad total de $1,500.00.

Nota: El plan VisitorSecure no participa en una red PPO, pero si su plan si participa, por favor entienda que las Tarifas Negociadas de la Red solo se aplican a los cargos que la compañía de seguros considere pagables.

Es importante que entienda cómo funciona su plan. Para obtener más detalles sobre cómo funciona su plan, por favor consulte el texto del certificado de la póliza, el folleto y los detalles de las prestaciones. Las visitas a la Sala de Emergencias, ya sean para pacientes ambulatorios o para pacientes hospitalizados, son muy costosas. Por lo tanto, si el tratamiento se puede brindar en un consultorio médico o en un centro de atención de urgente, lo mejor para usted es buscar tratamiento allí. Mientras la decision siempre es suya, es importante que entienda cómo funciona su plan antes de incurrir los cargos.

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