下面是Patriot Exchange Program J1签证保险的申请范例，这可以更好地帮助您独立完成在线申请，以便您及时购买。 为了帮助申请人更好地进行操作。我们用比较通用的方式提供这些信息，以此来帮助所有有疑问的申请人。请将此仅用作指导原则。 很有可能您的具体情况与这里描述的不同。如果您有问题或疑问，请联系我们，我们很乐意帮助您填写表格。然而，在任何情况下， 我们都不会对任何由于使用本申请范例而产生的损害或负作用而负责。

只有在您用信用卡（American Express，Discover/Novus，MasterCard或Visa）付款时，才能使用网上申请。 如果您用支票或汇票付款，则无法使用网上申请，但仍需要您完成纸质申请（可以从本网站下载）。请不要把网上申请的截图用于纸质申请。

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1. 如果您早前就已经开始这个申请，但是您对其进行了保存以供稍后完成，那么您可以通过点击这个链接来继续完成。 您需要确认码以及您在保存申请时输入的密码来完成该步骤，该确认码在您保存申请时我们已经提供给您。如果您丢失了其中任何一个信息，那就无法重新恢复该申请，这样的话，您也就不得不重新开始申请。

2. 带星号的是必填项。您应该在里面输入内容。

3. 主被保险人的年龄或主被保险人的出生日期：
主申请人的年龄，作为承保开始时的年龄。如果您为别人购买保险，请输入他/她的年龄。
或者您也可以输入出生日期。

4. 主被保险人的性别：
不言自明，无须解释。

5. 配偶的年龄或配偶的出生日期：
主申请人配偶的年龄，作为承保开始时的年龄。如果您的配偶没有购买保险，那这一项就不用填。也就是说，如果只有您一个人购买保险， 那么请不要在这一项里进行任何选择。否则生成的报价会包括这个人的保险费。
或者您也可以输入出生日期。

6. 配偶的性别：
配偶的性别不能与主申请人的性别相同。

7. 需要购买保险的儿童的数量:
需要购买保险的18岁以下儿童的数量。

8. 您只能按整月购买保险。也就是说，如果您输入的时间是两个月零三天，那么您会被收取三个月的费用。

9. 起始日期:
您希望承保开始的日期。承保在美国东部时间的上午12:01开始。您可以开始承保的最早时间是现在时间的第二天。您不可以从今天或过去的日期开始承保。
如果您一大早从中国出发，那么根据美国东部时间来计算，在时间上就是美国东部的前一天。如果您希望将飞行时间也列入承保的时间范围内， 那么您应该将承保的起始日期往前设置一天。同样您也就需要将您的抵达日期提前一天，否则无法继续操作。

10. 结束日期:
您想要承保结束的日期。请注意Patriot Exchange Program是必须至少购买1个月的。

11. 国籍:
您的公民身份所属的那个国家的名字。发生过很多次这样的情况，某个人早前待在不同于他/她的国籍的某个国家，比如说，一个中国公民之前待在阿拉伯联合酋长国， 当他还在阿联酋的时候他的护照到期了，然后阿联酋的中国大使馆就给他/她签发了新的护照。在这种情况下，他/她仍然需要填写中国作为"国籍"，而不是阿联酋。

12. 主要目的国:
主要目的地是在您的整个旅行中，您会花最多时间的国家。
请注意Patriot Exchange Program提供的承保包括在您的原籍国以外的任何地方（包括旅行时间），而不仅仅是在这里所选择的国家。
如果您的签证是美国J类签证，那么您应该选择"美国"

13. 重新开始:
点击这个按钮来重新开始。如果您想要继续到下一页，请不要点击这个按钮。

14. 继续:
点击此按钮后，报价会在下一页显示出来。

第二页

15. 请从下面选择一个保险费金额来购买您的保险计划。

16. 承保选项:
如果您想选择任何额外的保险费较高的承保，请在这里进行选择。Patriot Exchange Program有一个可选择的额外的承保，被称为"冒险运动承保"。如果您计划从事有危险性的活动，那么您应该选择这个。

17. 首选货币: 美国美元
下面显示的保险费都是以美国美元为单位的。

18. 付款频率：每次购买保险时
您应该为您想要购买保险的整个时间段支付全额保险费。
如果目前您购买3个月，那么您需要现在就支付3个月的费用。（如果您打算购买三个月的话，那就需要一次性付清所有的费用，不能按月分期付款。）

19. 保单的期限:
本区域显示的是所选的保单持续时间。您需要预先为该时间段付费。如果您想选择一个不同的时间段，请点击"编辑"按钮。

20. 没有附加计划：
请根据您是否需要附加计划的想法进行选择。请查看手册中的详细信息。

21. 有附加计划：
请根据您是否需要附加计划的想法进行选择。可选的附加计划包括高中、校际、校内、或俱乐部运动，个人责任和法律援助。

22. 免赔额和最高保额:
正如您所看到的免赔额和最高保额的不同组合有不同的价格。

23. 保险费金额：
根据您想要的免赔额和最高保额的组合来选择合适的价格。比如，在这个范例里，为了购买1个月的保险，每人$100,000的最高保额和$100的免赔额，那么您应该点击$73.50，没有附加计划的保险计划。
请注意最高保额$50,000的选项不满足J-1/J-2签证的要求。最高保额的最低标准是$100,000。
在下面，您会看到"显示选项"。根据您的需求对这三项进行选择："计划类型"，"附加计划"以及"最高限额"。

24. 返回:
点击这个按钮来返回到上一页。如果您想要继续到下一页，请不要点击这个按钮。

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25. 主被保险人的名和姓:
主申请人的名，需要和在护照里的一样。在一些文化中也被称作"教名"。如果您想输入中间名或者中间名缩写，您应该也输入到这项里。 如果您是代表别人申请的，请输入他/她的名，而不是您的。
主申请人的姓，需要和在护照里的一样。在一些文化中也被称作"姓氏"。如果您是代表别人申请的，请输入他/她的姓，而不是您的。

26. 出生日期:
您出生时的年月日。

27. 性别:
选择男性或女性。

28. 政府发行的身份证号码:
对非美国公民而言，这通常是护照号码。但这是可选的信息。

29. 原籍国:
选择您平常居住的国家。这个计划仅提供您原籍国之外的承保。
原籍国是被保险人是其公民或国民的国家；包括被保险人保持他/她的主要居所或通常的住所的国家，以及被保险人拥有其有效护照的国家。 如果在以上所列的准则下，有多于一个原籍国，那么原籍国就以满足所有以上所列准则并且由被保险人在他或她的申请上所填的原籍国为准。

30. 如果您在"Work and Travel" 这个项目工作，请联系我们来进一步确认您的某些特定具体的活动也在承保范围内。

31. 请回答您是否参与了"Work and Travel"这个项目 的工作。

32. 如果是的话，项目的名称是什么？

33. 您是J2签证的持有人吗？
请根据您是否持有J2签证来回答是或不是。

34. 如果是的话，只有J1签证的持有人通过他或她的教育或文化项目来购买计划，申请人才符合这个计划的要求。
换言之，如果J1签证持有人已经通过其他保险公司购买个人保险，那么J2签证的持有人就不能购买此计划。

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35. 您需要保单生效的日期：
您需要保单生效的日期。承保在美国东部时间的上午12:01开始。您可以开始承保的最早时间是现在时间的第二天。您不可以从今天或过去的日期开始承保。
如果您一大早从中国出发，那么根据美国东部时间来计算，在时间上就是美国东部的前一天。如果您希望将旅游期也列入承保的时间范围内，那么您应该将承保的起始日期往前设置一天。同样您也就需要将您的抵达日期提前一天，否则无法继续操作。

36. 您需要保单结束的日期：
您需要保单结束的日期。请注意Patriot Exchange Program是必须至少购买5天的。如果目前您购买3个月，那么您需要现在就支付3个月的费用。（如果您打算购买三个月的话，那就需要一次性付清所有的费用，不能按月分期付款。）

37. 离开原籍国的日期：
您离开原籍国开始国际旅行的日期。
保单会在您选择的生效日期开始。

38. 返回原籍国的日期
您计划回国的日期。您无需真的在那一天回国。如果您决定延长停留时间，根据保单的条款和条件，您可以最多将其更新到四年。

39. 抵达美国的日期:
如果您的目的地是美国，请输入您将要抵达美国或者美国领土的日期，因为这是必须的信息。

第三页 - 第三部分

40. 姓名:
美国联络地址的完整姓名。我们建议您填写待在美国的人的姓名。
在41到47这几项里，请输入您的邮寄地址。邮寄地址是您想要保险公司给您寄保险身份证，凭证和其他信件的地址。

41. 地址:
邮寄地址。如果您住在公寓里，请确保您的公寓号也写在了首行。

42. 地址 2:
如果您的街道在首行写不下，请在这里输入附加的地址。

43. 城市:
在邮寄地址里的城市或城镇。

44. 县/区:
请注意这一项是在询问"县/区"而不是"国家/区"。
只有当您的邮寄地址是在美国以外时，才可以在这一项输入内容。如果是美国国内的邮寄地址，请不要填写这一项。

45. 州/省:
如果您正在输入的是美国的地址，那么请选择州。如果您正在输入的是加拿大的地址，那么请选择省。至于美国和加拿大之外的国家，请输入州/省来作为准据。

46. 邮政编码:
对美国而言，请输入5位数的邮政编码或9位数的邮政编码。对其他国家而言，请输入恰当的邮政编码。

47. 国家:
请确保您的邮寄地址选择了正确的国家。

48. 电话:
请输入您主要的电话号码。这个号码不会被用于任何电话营销的目的，也不会被泄露给任何人。如果需要的话，该电话号码只会被用于与您沟通关于保险购买的事情。

49. 手机/其他电话:
请输入您的手机号码或其他的电话号码。这个号码不会被用于任何电话营销的目的，也不会被泄露给任何人。如果需要的话，该电话号码只会被用于与您沟通关于保险购买的事情。

50. 传真
如果您有传真号，请在这里输入。否则请不要填写这一项。

51. 电子邮件地址:
您希望我们给您发送保险身份证的电子邮件地址。这个电子邮件地址不会被用于任何垃圾邮件的目的，也不会被泄露给任何人。如果需要的话，该电子邮件只会被用于与您沟通关于保险购买的事情。请不要在这里输入多个电子邮件地址。

52. 再次输入电子邮件地址:
再次确认您的首要电子邮件地址。请在这里再次输入一遍，请不要简单的从#51那一项里进行复制/粘贴。

53. 其他电子邮件地址:
如果您想要我们将电子邮件确认发送到额外的电子邮件地址，请在这里输入。

第三页 - 第四部分

54. 保险文件和信息配送方式:
请选择您是想通过平信（不额外收费）还是快信（额外收取$20的费用）来邮寄您的保险文件（保险卡，保单条款等等。）
请注意不论您选择哪种配送方式，您仍会立刻通过电子邮件收到保险文件。您还可以在购买保险后，从当前客户下载您的文件。
因此，这一项是在选择除了电子邮件和在线下载以外，其他收取保险文件的方式。

55. 重新开始:
点击这个按钮来从第一页重新开始。如果您想要继续到下一页，请不要点击这个按钮。

56. 返回
点击这个按钮来返回到上一页。如果您想要继续到下一页，请不要点击这个按钮。

57. 保存申请:
如果您想要保存此次申请，稍后再继续完成，请按此按钮。这样的话，您会被要求输入密码。您会被提供一个确认码。 您必须将确认码和密码都保存好，以便稍后恢复申请（正如在上面的问题#1中所解释的）然后继续申请。 如果您丢失了其中任何一个，就无法恢复申请，那么您也就不得不重新输入所有信息。我们不能通过电话提供给您任何信息。

58. 继续:
点击此按钮，继续到下一页。

第三页 - 第五部分

59. 查看:
请查看您的信息，确保您输入的所有内容都是准确的。

60. 重新开始:
点击这个按钮来从第一页重新开始。如果您想要继续到下一页，请不要点击这个按钮。

61. 返回
点击这个按钮来返回到上一页。如果您想要继续到下一页，请不要点击这个按钮。

62. 保存申请:
如果您想要保存此次申请，稍后再继续完成，请按此按钮。这样的话，您会被要求输入密码。您 会被提供一个确认码。您必须将确认码和密码都保存好，以便稍后恢复申请（正如在上面的问题#1中所解释的）然后继续申请。 如果您丢失了其中任何一个，您就无法恢复申请，那么您也就不得不重新输入所有信息。我们不能通过电话提供给您任何信息。

63. 继续:
点击此按钮，继续到下一页。

在下一页，请查看所有的信息，确保到目前为止所有的信息都是准确的。如果发现信息有误，请返回并进行适当的修改。

第五页 - 第一部分

64. 付款类型:
选择您想要付款的信用卡类型。您可以使用信用卡或者借记卡。您还可以选择用"电子支票"付款。

65. 信用卡上的姓名:
信用卡上所显示的名字。这里应该填写的是您的名字，而不是发行该信用卡的金融机构的名称，比如说DCU，Citibank等等。
如果您通过电子支票付款，那么请输入您在您的银行账户上的姓名。

66. 卡号:
信用卡卡号。您的信用卡卡号是安全的，因为我们使用举世闻名的GoDaddy加密技术。您 可以通过点击我们网站上的GoDaddy标志，确保您目前所在的网址以"https"开始以及浏览器右下方有一个锁的图标来进行验证。您只会被收取已经显示在这一页上的费用，没有其他后续费用。
如果您通过电子支票付款，那么请输入您的银行账号，需要跟您支票上的银行账号一样。

67. 有效期:
这个信用卡到期的年份和月份。如果您的信用卡有效期具体到了几号，请忽略。
如果您通过电子支票付款，那么请输入您的银行账号的银行代码，需要跟您支票上的银行代码一样。

68. 信用卡安全码：
在MasterCard，Visa，Discover的背面签名的附近的三位数字，或者在American Express上略高于卡号的四位数字。
"再次输入信用卡安全码"：
再次重新输入信用卡安全码。
< 在69到76项，您会输入"账单地址"。账单地址是信用卡公司或银行给您寄月度报表的地址。

第五页 - 第二部分

69. 复制自:
如果您的账单地址和邮寄地址相同，那么您可以通过在这里选择来进行简单的复制。

70. 地址:
账单地址。 如果您住在公寓里，请确保您的公寓号也写在了首行。

71. 地址 2:
如果您的街道在首行写不下，请在这里输入附加的地址。

72. 城市:
在账单地址里的城市或城镇。

73. 县/区:
请注意这一项是在询问"县/区"而不是"国家/区"。
只有当您的账单地址是在美国以外时，才可以在这一项输入内容。如果是美国国内的账单地址，请不要填写这一项。

74. 州/省:
如果您正在输入的是美国的地址，那么请选择州。如果您正在输入的是加拿大的地址，那么请选择省。至于美国和加拿大之外的国家，请输入州/省来作为准据。

75. 邮政编码:
对美国而言，请输入5位数的邮政编码或9位数的邮政编码。对其他国家而言，请输入恰当的邮政编码。

76. 国家:
请确保您的账单地址选择了正确的国家。

77. 电话:
与您的信用卡或银行账户相关联的电话号码。

第五页 - 第三部分

78. 除外条款和限制性：
请仔细阅读细节。如果您有任何问题，请随时联系我们的办公室。

79. 请选中此项来表明您已经阅读过保险的条款和条件，并且您同意我们从您的信用卡/借记卡收取费用， 费用明细已经在这里列出（或者如果您也选择了电子支票的话，也可以从您的银行账户中扣除）。

80. 在这里输入您的姓名，即使您是在为别人购买这份保险。

81. 重新开始:
点击这个按钮来从第一页重新开始。如果您想要继续到下一页，请不要点击这个按钮。

82. 返回
点击这个按钮来返回到上一页。如果您想要继续到下一页，请不要点击这个按钮。

83. 保存申请:
如果您想要保存此次申请，稍后再继续完成，请按此按钮。这样的话，您会被要求输入密码。您会被提供一个确认码。 您必须将确认码和密码都保存好，以便稍后恢复申请（正如在上面的问题#1中所解释的）然后继续申请。如果您丢失了其中任何一个，您就 无法恢复申请，那么您也就不得不重新输入所有信息。我们不能通过电话提供给您任何信息。

84. 继续:
点击此按钮，完成购买。
下一页是确认您的购买。如果您手边有打印机，您可以将这一页打印出来作为您的购买的确认书。如果没有的话，也没问题。您可以随时从我们的当前客户下载保险文件。