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Apelación de reclamos por enfermedad renal e hiponatermia

Apelación de reclamos por enfermedad renal e hiponatermia - Condiciones preexistentes en el seguro de visitantes

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La atención médica en los Estados Unidos el la más cara del mundo. Los visitantes están concientes de que es sumamente importante adquirir un seguro de visitantes apropiado para visitar los Estados Unidos. Como cualquier otro tipo de seguro en el mundo, el seguro de viaje a los Estados Unidos tiene términos y condiciones, al igual que exclusiones. El departamento de reclamos de cada compañía de seguros procesa los reclamos en base a estos. Mientras que la mayoría de los reclamos de parte de los clientes son procesados sin nungún problema, algunos casos caen en una categoría muy única y en una zona gris. Estos clientes necesitan ayuda experta.

Motivos de apelación de reclamos

Uno de nuestros asegurados fue urgentemente al doctor por un dolor de espalda. Debido a los resultados del laboratorio, los doctores lo dirigieron a la Sala de Urgencias del hosptial. Lo admitieron al hospital y lo dieron de alta unos días después. A los diez días, el cliente regresó al mismo doctor porque tenía escalofríos y, nuevamente, lo readmitieron al mismo hospital en donde pasó unos días más. La Sala de Urgencias y el hospital enviaron las facturas directamente a la compañía de seguros por todas las visitas y estancias del cliente. Durante dos meses, nuestro cliente estuvo batallando para que la compañía de seguros pagara los reclamos, sin embargo, le mandaron una carta diciendo que los reclamos iban a ser negados debido a una condición preexistente. En ese momento, el cliente decidió contactar a Insubuy para pedir ayuda.

Después de contactar a Insubuy

Nuestro especialista de resolución de reclamos evaluó el historial médico y descubrió que el asegurado tenía la enfermedad renal crónica etapa 3, la cual es una condición preexistente. Cuando fue al hospital, lo habían diagnosticado con hiponatremia y una infección renal. El plan que había adquirido cubría el principio agudo de condiciones preexistentes, pero no cubría condiciones crónicas. En este caso, Insubuy no pudo apelar bajo este beneficio del plan.

El especialista de resolución de reclamos asistió al cliente redactar una apelación basada únicamente en la infección renal y la hiponatremia. La compañía de seguros reconoció que aunque el asegurado sí tenía una enfermedad renal crónica, los diagnósticos de la infección renal y la hiponatremia no estaban vinculados con la condición preexistente. Cualquier persona en buen estado de salud podría sufrir de una infección renal. La infección renal pudo haber sido causada debido al desarrollo de alguna bacteria en otras partes del tracto urinario. A menos que la compañía de seguros pudiera demostrar con evidencia médica concreta que la infección renal estaba directamente relacionada con la enfermedad renal crónica, la compañía debería pagar los reclamos correspondientes.

También añadimos cartas proporcionadas por el especialista en nefrología que había estado tratando al paciente por más de tres años. En estas cartas, el médico declaró que los diagnósticos del paciente no estaban relacionados con la enfermedad renal crónica y que estas condiciones tampoco habían ocurrido en el pasado. Es decir, en todo el historial del paciente había pruebas de que el paciente sólo había sufrido de un episodio de infección renal y hiponatremia, el cual ocurrió durante su estancia en los Estados Unidos y tenía cobertura médica bajo la póliza proporcionada por la empresa. Nunca había desarrollado ninguna de estas dos condiciónes, ni tampoco hubo complicaciónes despúes del tratamiento. La evidencia demostró que la infección renal y la hiponatremia fueron un episodio aislado y no asociad con la enfermedad renal crónica. Dos semanas después todos las denegaciones fueron revocadas y la aseguranza pagó los reclamos correspondientes.

Este fue un caso extremadamente difícil de revocar con una apelación debido a la severidad de la enfermedad renal crónica. Con la asistencia del médico del asegurado y el conocimiento de Insubuy, ¡logramos que todos los reclamos legítimos de nuestro cliente fueran pagados por la compañía de seguros!

Conclusión

Sin la asistencia experta de Insubuy y la voluntad de ir más allá por nuestro cliente, hubiera sido casi imposible para nuestro cliente conseguir que su reclamo legítimo fuera pagado. Insubuy es su bienqueriente y siempre tiene el mejor interés de sus clientes en mente. Aunque el mismo plan de seguro está disponible en cualquier otro lado al mismo precio, la fiabilidad que proporciona Insubuy para asistir con problemas de reclamos legítimos es lo que nos hace excepcionales. Nuestro clientes están satisfechos con nuestro servicio y viajan tranquilos y sabiendo que nosotros estamos aquí para lo que necesiten.

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